Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.

Imię i nazwisko

Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy pozostawić tylko ten zakres informacji, który został określony w warunku udziału w postępowaniu]

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

uprawnienia budowlane
do:
....................................
....................................
w specjalności:
....................................
....................................
numer uprawnień, data
wydania uprawnień:
....................................
....................................

kierownik robót elektrycznych

kierownik robót budowlanych

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko

_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej